Apotheker uit beroep gezet om declaratiefraude
Twee zorgverzekeraars dienden een klacht in tegen een apotheker vanwege het geven van een opdracht tot het ontwikkelen van software waarmee onjuiste declaraties bij de zorgverzekeraars werden ingediend. Het tuchtcollege verklaart de klachten gegrond en legt de apotheker de zwaarste maatregel op.
Reden klachten
Beide zorgverzekeraars voeren een ‘preferentiebeleid’ op grond waarvan voorkeursgeneesmiddelen (preferente geneesmiddelen) worden aangewezen. Een verzekerde heeft alleen recht op vergoeding van de kosten van de preferente geneesmiddelen. De kosten van niet-preferente geneesmiddelen worden in beginsel niet vergoed. De apotheker was bestuurder van een vennootschap waarin een groot aantal apotheken was ondergebracht.
De apotheker liet software ontwikkelen waarmee door alle tot de keten behorende apotheken declaraties werden ingestuurd waarop stond dat een preferent middel aan de verzekerde was geleverd terwijl in werkelijkheid een niet-preferent middel was geleverd. De software was dusdanig geprogrammeerd dat dit ‘omkatten’ automatisch gebeurde. Het betrof in totaal ongeveer 3 miljoen omgekatte declaratieregels.
Standpunt apotheker
De apotheker vindt dat de zorgverzekeraars - om meerdere redenen - niet-ontvankelijk zijn om de klacht in te dienen. Daarnaast stelt hij zich op het standpunt dat de klacht alleen gegrond kan zijn voor zover er in een bepaalde periode opzettelijk preferente geneesmiddelen bij de zorgverzekeraars zijn gedeclareerd. De apotheker betwist dat er sprake is van (zorg)fraude. De patiënten hebben volgens hem geen nadeel ondervonden.
Oordeel tuchtcollege
Het college oordeelt dat geen enkele door de apotheker aangedragen omstandigheid tot niet-ontvankelijkheid kan leiden en concludeert dat de zorgverzekeraars ontvankelijk zijn in hun klachten. Naar het oordeel van het college kan de duur van de periode waarin het handelen zich heeft afgespeeld in het midden blijven omdat het gaat om systematisch, bewust en langdurig gebruik van de onder verantwoordelijkheid van de apotheker ontwikkelde software. Bovendien wist de apotheker dat de daaruit voortvloeiende declaraties onjuist waren en had hij de software zo laten bouwen dat de onjuistheid van de declaraties niet zichtbaar en niet te controleren was. Het college verklaart de klachten gegrond.
Opgelegde maatregel
Door toedoen van de apotheker is er systematisch, bewust en over een lange periode grootschalig onjuist gedeclareerd. De omstandigheid dat hij het oneens was met het preferentiebeleid kan geen rechtvaardiging zijn voor zijn handelen. Hij heeft verschillende opties gehad om het preferentiebeleid aan de orde te stellen en heeft er voor gekozen om frauduleuze declaraties aan te maken en vervolgens in te dienen. De apotheker is doorgegaan met zijn frauduleuze handelwijze ondanks waarschuwingen van de zijde van een van de zorgverzekeraars. Daarnaast blijkt uit de stukken dat de apotheker willens en wetens zijn frauduleuze handelwijze heeft voortgezet, ook nadat een van de zorgverzekeraars een onderzoek naar het declareren was begonnen en heeft hij aan die zorgverzekeraar aangegeven dat het om een softwarefout zou zijn gegaan die was hersteld.
Het college is van oordeel dat door het handelen van de apotheker het vertrouwen in de beroepsgroep ernstig geschaad is en dat in deze zaak alleen de zwaarste maatregel past. Dat betekent dat zijn inschrijving in het BIG-register als apotheker zal worden doorgehaald. Omdat ter zitting is gebleken dat de apotheker nog steeds actief is – hij is verantwoordelijk voor een apotheker in opleiding – zal als voorlopige maatregel (tot dat de beslissing onherroepelijk is geworden) de aan de inschrijving verbonden bevoegdheden van de apotheker per direct worden geschorst.
