Effectieve preventie pakt allereerst roken, weinig bewegen en armoede aan

Niet overgewicht, maar tabaksverslaving, gebrek aan lichaamsbeweging en een lage sociaaleconomische status (armoede, laaggeletterdheid) zijn de grootse vermijdbare bedreigingen voor de volksgezondheid in de westerse wereld. Een effectief preventiebeleid pakt deze risicofactoren als eerste aan, stelt hoogleraar radiotherapie Lukas Stalpers in een opiniestuk dat vorige week in de Volkskrant stond. Zo meldt TabakNee.

Nadat de Nederlandse burgers de afgelopen twee jaar zowel gered als gegijzeld werden door beademingsapparaten, testen en vaccins, begint het nu ook bij de politiek door te dringen dat onevenredig veel slachtoffers van covid-19 gebukt gingen onder de gevolgen van een slechte leefstijl. Voor epidemiologen en gezondheidswetenschappers was dat geen nieuws. Het waren dezelfde leefstijlrisico’s als voor de meest voorkomende doodsoorzaken: kanker, hart- en vaatziekten, chronische longziekten, hoge bloeddruk, suikerziekte, dementie, artrose en artritis. In die volgorde.

Recent wist het Wetenschappelijk Instituut van het CDA de aandacht op haar rapport ‘Gezond leven. De zorg voor het lichaam als gemeenschappelijk goed’ te vestigen met de suggestie van een fastfoodverbod voor minderjarigen. Ongezonde voeding met overgewicht als gevolg is volgens dit rapport de belangrijkste oorzaak van de groeiende overbelasting van de zorg.

Is overgewicht werkelijk zo’n bedreiging voor de volksgezondheid? En is veel eten daarvan de oorzaak? En hoe erg is overgewicht vergeleken met andere vermijdbare sterfterisico’s? Er zijn honderden studies gepubliceerd naar risicofactoren voor vervroegde sterftecijfers. In het bijzonder roken, overgewicht, gebrek aan lichaamsbeweging, en een lage sociaaleconomische status (SES) worden genoemd als de belangrijkste vermijdbare risico’s (Stringhini 2017; Murray 2018). De SES wordt meestal bepaald uit opleidingsniveau, geletterdheid, belastinggegevens en/of inkomensgegevens.

Samenhangende risicofactoren
Voor een studie in The Lancet van maart 2017 verzamelden de Zwitserse epidemiologe Silvia Stringhini en haar medewerkers de oorspronkelijke data van 48 langetermijnstudies met maar liefst 1,7 miljoen deelnemers uit zeven hoge-inkomenslanden. Daarmee is het niet alleen de grootste studie over gezondheidsrisico’s, maar ook de studie met de meest betrouwbare en volledige gegevens.

Een probleem van afzonderlijke studies is dat risicofactoren met elkaar samenhangen en elkaar kunnen versterken, zoals roken met overgewicht en hoge bloeddruk. Een tweede probleem is dat niet alle afzonderlijke studies alle risicofactoren konden meten. Zo is het verstrekken van gegevens over inkomsten en opleiding in sommige landen verboden, en is het meten van overgewicht nou eenmaal makkelijker dan het meten van lichaamsbeweging. Dankzij combinatie van de grote hoeveelheid individuele datagegevens kon Stringhini de bijdrage van de verschillende vermijdbare risicofactoren van vervroegde sterfte uit elkaar trekken.

Verrassende conclusies
Stringhini vond twee opmerkelijke bevindingen. Ten eerste: niet overgewicht maar gebrek aan lichaamsbeweging is, na roken, het belangrijkste vermijdbare leefstijlrisico. Stringhini nam de studies waarin lichaamsbeweging goed was gemeten en corrigeerde daarmee de studies die alleen overgewicht hadden gemeten. De uitkomst was dat níét overgewicht de boosdoener is, maar gebrek aan lichaamsbeweging: een verlies van gemiddeld 2,4 levensjaren, terwijl overgewicht het leven gemiddeld met 0,7 jaar bekort. Deze bevinding heeft grote consequenties voor preventie: je moet niet primair inzetten op afvallen – wat bovendien voor veel mensen simpelweg niet realistisch haalbaar is –, maar op meer bewegen. Meer bewegen is ook lastig, maar als je eenmaal over een drempel heen bent, houd je dat beter vol.

Stringhini’s tweede verrassende conclusie was dat een lage sociaaleconomische status het derde belangrijkste vermijdbare sterfterisico vormt. Een lage sociaaleconomische status (lage SES) verkort het leven gemiddeld met 2,1 jaar. Stringhini berekende deze cijfers al jaren voor de corona-pandemie. Maar covid-19 legde deze achillespees in onze gezondheidszorg opnieuw pijnlijk bloot: de meeste doden vielen onder Nederlanders met kenmerken van een lage SES: laag inkomen, laaggeletterdheid, laagbetaald werk, migratiestatus, ouderen met een laag pensioen. Mensen in de marge van onze samenleving met een hoge drempel tot de gezondheidszorg. Laaggeletterdheid is misschien wel het belangrijkste probleem omdat het om zo veel Nederlanders gaat en omdat de oplossing zo simpel is.

Vermijdbare doden
Op basis van de schattingen van Stringhini berekenden wij hoeveel vermijdbare doden dat in Nederland zou betekenen. Jaar in, jaar uit overlijden 90.000 Nederlanders jaren te vroeg door vermijdbare oorzaken (zie tabel). Verreweg het grootste aandeel daarin is het gevolg van roken (24.480 levens per jaar), gevolgd door gebrek aan lichaamsbeweging (21.930 levens) en lage SES (13.387 levens). Dan hebben we het nog niet eens over hoeveel ziekte en lijden voorafging aan sterfte. In dat perspectief is corona niet nieuw: het is de jongste telg in een boevenbende van doodsoorzaken die juist de zwaksten in onze samenleving treffen. Nu zou je denken: laten we werk maken van wat altijd al werkte: preventie.

Werk maken van preventie
Er is een wijdverbreid misverstand dat preventie, duur, traag en ingewikkeld is; maar de meeste en meest effectieve maatregelen werken snel, eenvoudig en zijn relatief goedkoop. Een greep uit vele eenvoudig in te voeren preventieve oplossingen: verminder tabaksverslaving door accijnsverhoging, beperk tabaksverkoop tot aparte winkels, verbeter de rookstophulp en begin, net als Australië en Nieuw-Zeeland, met een rookvrije generatie. Help mensen om meer te bewegen: stimuleer sport in vrije tijd en in de werkpauzes, stimuleer bewegen onder ouderen, verlaag btw op fietsen, ontmoedig e-bikes en gemakzuchtig gebruik van gemotoriseerd verkeer. En bestrijdt laaggeletterdheid, armoede en sociale ongelijkheid. Investeer in leren lezen, schrijven en rekenen. Voor de bestrijding van laaggeletterdheid van 2,5 miljoen Nederlanders heeft de overheid dit jaar € 63 miljoen uitgetrokken, dat is € 25,20 per persoon. Hoeveel uur taal en rekenles krijg je daarvoor?

Een effectief preventiebeleid zet allereerst in op deze drie belangrijkste risicofactoren voor ziekte en voortijdige sterfte.

Belangrijkste vermijdbare risicofactoren voor vroegtijdige sterfte in zeven westerse landen: 

 (Bron: Silvia Stringhini e.a., Lancet, maart 2017; Lukas Stalpers, Amsterdam UMC 2022)

¹ Schatting op basis van het aantal verloren levensjaren in de Nederlandse bevolking van 8 miljoen 40-plussers met een gemiddelde resterende levensduur van 40 jaar.
² Na correctie voor ‘gebrek aan lichaamsbeweging’ is overgewicht geen grote risicofactor. Lichaamsgewicht is makkelijker te meten maar moeilijker te verbeteren dan gebrek aan lichaamsbeweging; meer lichaamsbeweging heeft meer en sneller effect op de gezondheid.
³ Stringhini schatte de bijdrage aan het sterfterisico van de afzonderlijke risicofactoren “alsof iemand maar één risicofactor heeft”. Het effect van combinaties van factoren zit niet in dit rekenmodel.

*Lukas Stalpers is hoogleraar radiotherapie, Amsterdam UMC en bestuurslid van Rookpreventie Jeugd