Afslankmiddelen kunnen de wereld veranderen

Teveel tekst voor je? Zie pagina 2 voor de kortere versie.

Welkom in de gezondere en gelukkigere wereld van 2030. Het aantal hartaanvallen en beroertes is met 20% gedaald. Mensen eten minder en houden daardoor meer geld over. Lichtere passagiers besparen luchtvaartmaatschappijen jaarlijks 100 miljoen liter brandstof. En miljarden mensen genieten van een betere levenskwaliteit, met een betere mentale en fysieke gezondheid.

Dit zijn slechts enkele van de voordelen die analisten voorspellen als de nieuwe golf van ongelooflijk effectieve afslankmiddelen, bekend als GLP-1-agonisten, samenlevingen gaan transformeren en landen op de lange termijn triljoenen dollars zouden kunnen gaan besparen. De bekendste hiervan is semaglutide, op de markt gebracht als Ozempic voor diabetes en als Wegovy voor gewichtsverlies. "Tenzij er een of andere gekke ongelukkige bijwerking optreedt, gaat dit de wereld veranderen," zegt Chin Hur, gastro-enteroloog aan de Columbia University in New York City.

Het is misschien zelfs al begonnen. In de Verenigde Staten, waar 12% van de volwassenen zegt dat ze op enig moment GLP-1-agonisten hebben gebruikt voor diabetes of gewichtsverlies, melden de  media dat obesitaspercentages dalen, hoewel wetenschappers waarschuwen dat de gegevens niet statistisch significant zijn. Het vertragen of omkeren van obesitastrends in bredere zin (meer dan de helft van de wereldbevolking wordt tegen 2035 verwacht overgewicht te hebben of obesitas te vertonen) zou talloze rimpel-effecten hebben en dan worden er geen huidplooien bedoeld, maar bijeffecten: "De overloopeffecten van obesitas zijn enorm," zegt Alison Sexton Ward, econoom aan de University of Southern California in Los Angeles.

Maar hoewel wetenschappers het erover eens zijn dat de medicijnen enorme effecten zouden kunnen hebben, is er veel onzekerheid. Pogingen om de toekomstige impact van de afslankmiddelen te modelleren zijn om verschillende redenen hoogst speculatief, variërend van hun hoge kosten tot hun langdurige biologische effecten en het grote onbekende van hoe het gedrag van mensen zal veranderen. Dit alles leidt ertoe dat medische onderzoekers en bedrijven zich haasten om meer gegevens te verzamelen en betere tools te ontwikkelen om te beoordelen hoe afslankmiddelen samenlevingen zouden kunnen gaan transformeren.

Het modelleren van obesitas en de preventie ervan, is al lang een hoofdonderwerp van volksgezondheidsonderzoek. Een manier om dit te doen is het creëren van algoritmen die interventies simuleren, zoals een belasting op suikerhoudende dranken of verplichte bewegingsprogramma's op scholen. Door variabelen te verschuiven zoals de bereidheid van mensen om mee te werken of de demografie van de samenleving, kunnen dergelijke modellen schatten welke gezondheidsproblemen zouden worden voorkomen of hoeveel geld zou worden bespaard.

Dergelijke op beleid gebaseerde gedragsinterventies hebben meestal weinig effect op het voorkomen van gewichtstoename of het veroorzaken van gewichtsverlies in de echte wereld, althans op de korte termijn. Maar de GLP-1-medicijnen zouden anders kunnen zijn, zegt Theo Vos, epidemioloog aan het Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) aan de University of Washington in Seattle. Proeven tonen aan dat medicijnen zoals semaglutide mensen in staat stellen om ongeveer 15% van hun lichaamsgewicht te verliezen in 16 maanden. Medicijnen van de volgende generatie zouden zelfs nog effectiever kunnen zijn. "Dit werkt echt, en het werkt op een nogal drastische manier," zegt Vos.

Het gemakkelijkst te modelleren zijn de onmiddellijke effecten van een medicijn voor een individu, inclusief verbeteringen voor zowel fysieke kwalen, zoals verminderde slaapapneu, brandend maagzuur of gewrichtspijn, als in de mentale gezondheid, zoals het ervaren van minder sociale stigmatisering. "Als je afvalt, verbetert je levenskwaliteit onmiddellijk," zegt Hur. Klinische proeven suggereren dat de medicijnen ook een reeks andere aandoeningen lijken te behandelen, waaronder verslaving, de ziekte van Parkinson en onvruchtbaarheid, maar Hur zegt dat het nog te vroeg is om deze voordelen in modellen op te nemen.

GLP-1-agonisten hebben wel nadelen: veel gebruikers ervaren misselijkheid, gastro-intestinale problemen of spieratrofie en wanneer mensen stoppen met het innemen van de medicijnen, komen ze meestal snel weer aan. Toch zijn GLP-1's waarschijnlijk anders dan eerdere 'wonder'-afslankmiddelen zoals fen–fen (fenfluramine/fentermine), dat werd verboden vanwege zijn ernstige bijwerkingen, zegt Nicolas Rasmussen, wetenschaps-historicus aan de University of New South Wales in Sydney, Australië. GLP-1's worden al vele jaren gebruikt om diabetes te behandelen en lijken voor de meeste mensen veilig te zijn.

“Niettemin”, zegt Rasmussen, "de geschiedenis leert ons dat ze te veel zullen worden gebruikt". Hoewel de medicijnen duidelijk gunstig kunnen zijn voor mensen van wie obesitas hun gezondheid schaadt, moeten mensen die ze alleen gebruiken om een paar kilo te verliezen dat voordeel afwegen tegen de bijwerkingen. Dat lijkt de vraag echter niet te remmen, vooral omdat sociale-media-influencers en beroemdheden de medicijnen promoten voor gewichtsverlies. Farmaceutische bedrijven die enkele van de belangrijkste medicijnen produceren, hebben te maken met flinke tekorten door die enorme vraag.

Naast de effecten op individuen verwachten onderzoekers dat wijdverbreid gebruik van GLP-1-medicijnen enkele verbluffende bredere economische impacts zou kunnen hebben. Analisten stellen dat de wereldwijde afslankpillenmarkt, die dit jaar al 43 miljard euro waard is, tegen 2032 het tienvoudige waard zal zijn. Mensen in bepaalde industrieën, zoals de voedingssector, beginnen zich al zorgen te maken over de populariteit van de medicijnen. Een analyse door het Amerikaanse investeringsbedrijf Morgan Stanley voorspelde dat de Amerikaanse calorieconsumptie tegen 2035 met 1,3% zou kunnen dalen. Vorige oktober zei John Furner, de CEO van Walmart U.S., dat het bedrijf een daling in voedselverkopen had gezien die het toeschreef aan afslankmiddelen.

Sommige analisten hebben minder voor de hand liggende effecten gevonden. Het Amerikaanse investeringsbedrijf Jefferies voorspelde voor één Amerikaanse luchtvaartmaatschappij dat, als elke passagier die ermee vloog ongeveer 10 pond (4,5 kilogram) zou verliezen, de luchtvaartmaatschappij meer dan 100 miljoen liter brandstof per jaar zou besparen. Andere rapporten noemden potentiële impacts voor bedrijven die medische apparatuur produceren zoals knievervangingen om artritis of maskers voor slaapapneu, meer vraag naar kleinere auto's, en hervorming van land- en gebouwgebruik als mensen meer lopen in commerciële gebieden.

Op wereldschaal zouden de rimpel-effecten op economieën nog groter kunnen zijn. Studies suggereren bijvoorbeeld dat jonge mensen met obesitas slechter presteren op school en dat meisjes minder geneigd zijn om hoger onderwijs na te streven dan hun niet-obese tegenhangers, zelfs wanneer rekening wordt gehouden met factoren zoals ras, inkomen en het sociaaleconomische niveau of opleidingsniveau van de ouders. Ook is aangetoond dat door obesitas-gerelateerde gezondheidsproblemen werknemers meer ziekteverzuim hebben — wat op zijn beurt kan leiden tot discriminatie op de werkplek.

Kosten zoals deze bedragen meer dan 2% van het mondiale bruto binnenlands product (BBP), volgens een rapport uit 2022 over obesitaspercentages in 161 landen. Als de stijging van obesitaspercentages plotseling met 5% werd vertraagd ten opzichte van de huidige trends, zo vond het rapport, zouden landen meer dan 392 miljard euro per jaar besparen tussen 2020 en 2060. Dergelijke analyses proberen niet de kosten te modelleren van medicijnen of enige andere interventie die zou kunnen leiden tot lagere obesitaspercentages.

Maar als het gaat om GLP-1-agonisten, kunnen sommige van deze voorspellingen voorbarig zijn, zegt Ross Hammond, systeemwetenschapper bij het Brookings Institution, een denktank in Washington DC, omdat gewichtsverlies met GLP-1-agonisten zich misschien niet direct vertaalt naar wereldwijde kostenbesparingen en gezondheidsverbeteringen. "Ik zou me erg ongemakkelijk voelen om te zeggen dat de kostenramingen [in die studies] kosten zijn die kunnen worden bespaard als iedereen aan de Ozempic gaat," zegt hij. "Het is niet zeker dat al die gevolgen goed zullen zijn."

Een economisch principe, bekend als het moreel risico, voorspelt bijvoorbeeld dat mensen de neiging hebben om zich op risicovolle of ongezonde manieren te gedragen als ze geen consequenties ondervinden. Het is nog niet duidelijk of mensen die GLP-1-agonisten nemen gezondere levensstijlen aannemen als ze zich geen zorgen meer hoeven te maken over gewichtstoename, hoewel enig bewijs aantoont dat de medicijnen de drang naar vet- en suikerrijk voedsel verminderen. Hetzelfde geldt voor lichaamsbeweging: onderzoek heeft nog niet aangetoond of mensen meer of minder fysiek actief worden als ze afvallen met GLP-1-agonisten.

Hammond wijst erop dat lichaamsbeweging en gezonde diëten voordelen hebben die verder gaan dan gewichtsbehoud. Het verminderen van calorie-inname alleen zal problemen zoals zwakke botten of spieren, veroorzaakt door zittende levensstijlen en tekorten aan micronutriënten, niet oplossen. "Ik maak me een beetje zorgen dat het zoeken naar een farmaceutische oplossing sommige van de grotere systeemproblemen waarmee we echt worden geconfronteerd, niet zal aanpakken," zegt hij.

Vos is het ermee eens dat het modelleren van de gezondheidseffecten van gewichtsverlies met GLP-1-agonisten niet eenvoudig is. Het is onduidelijk, zegt hij, of een medicijn dat mensen plotseling doet afvallen kan worden vergeleken met een interventie die hen ervan weerhoudt om in de eerste plaats aan te komen. De duur van obesitas kan factoren zoals artritis en cardiovasculair risico beïnvloeden, net zoals het risico van een persoon op longkanker toeneemt met het aantal jaren dat ze hebben gerookt.

Michele Cecchini, arts en econoom bij de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) in Parijs, zegt dat er ook andere onbekenden zijn. Veel mensen komen bijvoorbeeld jaren na een bariatrische operatie weer aan. Dat zou ook het geval kunnen zijn voor mensen die tientallen jaren afslankmiddelen nemen. "Dit zijn dingen die een potentieel enorme impact hebben op populatieniveau," zegt hij.

Cecchini zegt dat de OESO volgend jaar een rapport zal uitbrengen over de economische impacts van GLP-1's. Zijn groep heeft eerder gekeken naar de effecten van obesitas op factoren zoals onderwijs, arbeidsdeelname en uitgaven voor gezondheidszorg. Zelfs klimaatverandering wordt beïnvloed wanneer obesitaspercentages stijgen. De koolstofdioxide-uitstoot door voedselproductie stijgt om aan de verhoogde vraag te voldoen, met name bij de productie van rood vlees, en voertuigen hebben grotere emissies vanwege zwaardere ladingen.

De uitdaging met afslankmiddelen, zegt Cecchini, is het gebrek aan langetermijngegevens. Er is een bijzonder gebrek aan onafhankelijke studies, omdat veel worden gefinancierd door de fabrikanten van de medicijnen, voegt hij eraan toe.

Sommige gegevens zijn solider dan andere. Onderzoekers zouden waarschijnlijk met vertrouwen de impact van het medicijn kunnen projecteren bij mensen in de zestig en zeventig met hoge body mass indexen (BMI's), zegt Zachary Ward, onderzoeker besluitvorming aan de Harvard T.H. Chan School of Public Health in Boston, Massachusetts. De effecten van obesitas op aandoeningen zoals diabetes, de ziekte van Alzheimer en bepaalde kankers die deze leeftijdsgroep treffen, zijn goed bekend.

Een studie met meer dan 17.000 proefpersonen die afgelopen november werd gepubliceerd, schatte dat Wegovy het risico op hartaanvallen en beroertes met 20% verminderde bij mensen met cardiovasculaire ziekte en die ook overgewicht hadden. En een ander onderzoeksteam schatte dat 93 miljoen mensen in de Verenigde Staten baat zouden kunnen hebben bij Wegovy. Als al deze mensen Wegovy zouden nemen, berekende het team, zou het 1,5 miljoen hart- en vaatincidenten over tien jaar voorkomen.

Maar jonge mensen die GLP-1-agonisten nemen, zouden deze ziekten waarschijnlijk sowieso nog vele jaren niet oplopen en factoren zoals levensstijlen en omgevingsfactoren kunnen in de loop van decennia veranderen. "Hoe langer je vooruit kijkt, hoe meer aannames je doet," zegt Ward.

Sommige modellen tonen aan dat jongere mensen het meest zouden kunnen profiteren van GLP-1-agonisten als ze die de rest van hun leven nemen. De groep van Sexton Ward vond dat, in tegenstelling tot de conventionele wijsheid, de medicijnen minder kosteneffectief zijn voor mensen met zeer hoge BMI's. Integendeel, ze kunnen meer ziekten voorkomen bij jonge mensen met BMI's tussen 30 en 40, het lagere deel van het bereik voor obesitas. "Dat is het bereik waarin het effectief genoeg is dat 20% gewichtsreductie het risico op comorbiditeiten zal verminderen," zegt ze.

Sexton Ward is het ermee eens dat het voorspellen van gezondheids- en economische impacts op bevolkingsniveau moeilijk is vanwege schaarse gegevens. Maar ze benadrukt één idee: in een rapport gefinancierd door semaglutide-fabrikant Novo Nordisk, waarvan ze co-auteur was, vond haar team dat de GLP-1's veel grotere economische voordelen zouden kunnen opleveren voor zwarte en Spaanse mensen in de Verenigde Staten dan voor blanke populaties.

Zwarte en Spaanse bevolkingsgroepen in de VS zijn gemiddeld vatbaarder voor obesitas en gerelateerde aandoeningen dan blanke populaties, grotendeels vanwege maatschappelijke ongelijkheden zoals lagere gemiddelde inkomens en daarmee gepaard gaande moeilijkheden bij het verkrijgen van gezond voedsel. Obesitas verergert op zijn beurt andere gezondheidsverschillen veroorzaakt door omgevingsfactoren en discriminatie in de gezondheidszorg.

"Na verloop van tijd zou toegang tot deze medicijnen kunnen beginnen sommige van deze ongelijkheden te verkleinen," zegt Sexton Ward. Hoewel obesitas niet de enige oorzaak is van gezondheidsongelijkheid, zegt ze: "Ik denk dat het een stap in de goede richting zou kunnen zijn."

Op dit moment echter zijn de medicijnen zo duur dat alleen relatief welgestelde mensen ze zich kunnen veroorloven. Als influencers en beroemdheden gemakkelijk kunnen afvallen, zegt Rasmussen, kan het stigma tegen obesitas toenemen. Dat zou mensen met lage inkomens, die het meest waarschijnlijk de sociale, economische en gezondheidsconsequenties van obesitas ondervinden, op de korte termijn dus juist verder kunnen schaden. "Die kloof zal toenemen zolang het duur blijft," zegt hij.

De hoge kosten zijn een bijzonder probleem voor lage- en middeninkomenslanden, waar obesitaspercentages twee keer zo snel groeien als in landen met hoge inkomens, zegt Adeyemi Okunogbe, onderzoeker gezondheidsbeleid bij de non-profit RAND Corporation in Santa Monica, Californië. Van de naar schatting 5 miljoen sterfgevallen per jaar veroorzaakt door obesitas-gerelateerde aandoeningen, vindt 77% plaats in lage- en middeninkomenslanden.

Okunogbe zegt dat obesitas-gerelateerde zorgkosten een dubbele ziektelast vormen voor deze landen, waarvan vele al hogere percentages van infectieziekten bestrijden. Andere kosten, zoals gederfde lonen als gevolg van hogere ziekte- en invaliditeitscijfers, worden ook uitvergroot in landen met lagere inkomens. En in landen zonder nationale gezondheidssystemen zouden individuen zelf voor GLP-1-agonisten moeten betalen. "Het is nog ver weg om dit medicijn in deze context te overwegen," zegt Okunogbe.

Zelfs landen met openbare gezondheidssystemen worstelen met de vraag hoe ze voor de medicijnen moeten betalen. De Britse National Health Service financiert momenteel semaglutide voor individueel gewichtsverlies slechts voor twee jaar, hoewel het medicijn levenslang moet worden ingenomen om het effect te behouden. En de Amerikaanse wet vereist niet dat door belastingbetalers gefinancierde verzekeringsprogramma's afslankbehandelingen dekken (hoewel dezelfde medicijnen kunnen worden gedekt voor de behandeling van diabetes). De medicijnen zijn nog lang niet betaalbaar: een analyse van vorig jaar door de groep van Hur vond dat de kosten van semaglutide met 85% zouden moeten dalen om het kosteneffectief te maken voor adolescenten. "Zoals de zaken er nu voor staan, zal er niet veel impact zijn op de wereldwijde gezondheidsuitkomsten," zegt Ward.

Cecchini zegt dat de analyse van de OESO rekening zal houden met de impact van goedkopere generieke en samengestelde GLP-1-agonisten, die in veel landen op de markt beginnen te verschijnen. En sommige wetgevers beginnen zich te verzetten tegen de hoge kosten, vooral na een analyse waaruit bleek dat Novo Nordisk Ozempic voor 4,50 euro per maand zou kunnen verkopen en dan nog steeds winst zou maken.

Totdat meer mensen zich de medicijnen kunnen veroorloven, zitten economen en onderzoekers op het gebied van volksgezondheid vast aan virtuele modellen in plaats van studies van daadwerkelijk gedrag. "Deze medicijnen beloven zoveel, maar [de wereld] moet er toegang toe hebben om het te realiseren", zegt Sexton Ward.